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钟南山最致命问题是社区医疗没纳入考核-【新闻】

发布时间:2021-04-05 20:38:02 阅读: 来源:橡胶地垫厂家

新医改进入最关键也最艰难环节。

2月23日,发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)。

增强公立医院公益性被视作这轮改革的核心议题。根据新方案,公立医院将逐步取消药品加成,增设药事服务费,并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。

全国人大代表、中国工程院院士钟南山在接受本报专访时表示,药事服务费很难定价,搞不好就会沦为药品加成费的变种。广东卫生厅副厅长廖新波也建议,这项费用应该由政府直接补贴给医院,而非让病人通过医保来支付。

钟南山认为,新方案的一个“败笔”就是没有将社区医疗纳入考虑,他认为在考核公立医院改革试点成败时,其中最重要的一条指标就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平,“这才是解决公立医院公益性问题的关键所在。”

廖新波提醒,在取消以药养医后,倘若没有合理的补偿机制,可能会加剧医院的医疗设备竞赛,以致医院依靠大检查、过度治疗来维系生存。

药事服务费难定价

《21世纪》:《指导意见》要求逐步取消药品加成,增设药事服务费、调整部分技术服务收费弥补收入缺口。药事服务费会不会变成药品加成的变种?

钟南山:我不认为这是具备改革性、能减少老百姓负担的办法。

我个人理解,药事服务费应该包含在诊费中或者说医疗人员的技术服务收费中,单列出来后,会极难操作,药事服务费应该定百分之几?这个没法说。

过去药品加成有它非常不合理的地方,开的药越贵,医院的药物加成越多。但是药事服务费的合理定价也非常困难,是医生开多点药服务费就多一些?还是开少点药服务费会多一些?是以医生年资界定还是如何?很难界定。

比如我现在主要看一些疑难病,开一个处方,差不多需要思考半个钟头,这跟一般门诊看一个感冒开一个处方,技术含量怎么比?再比如如果医保报销的费用要求一个处方不能超过多少钱,有些医生可能给病患开多个处方。

搞不好这样比要取消那15%药品加成费用更贵,很容易换汤不换药。

廖新波:一提到增加收费,公众肯定是反对的,包括药事服务费,现在有舆论认为这个是拆东墙补西墙,变相的以药养医,羊毛出在羊身上。这些说法我也赞同。

关于药事服务费,1985年美国就在研究这个问题,这是药品在使用过程中的软、硬件的总开支,有的国家就直接说了这是药师的配药费。本来药事服务费的增加是必然的,也是合理的,但这不应该作为取消以药养医以后弥补医院收入缺口的新手段,不应该放在这个时机提这个概念。

根据新方案,药事服务费要从医保来支付,但是医保的钱也主要是从老百姓口袋里掏的。我个人建议药事服务费政府应该直接补医院,而不是直接补需方,这项费用应该由政府来支付,而不应该向病人直接收取。

不过从新方案来看,政府不愿意这样做,不愿意将药事服务费直接补偿给医院,而是选择把矛盾转嫁给医院,这会增加医患矛盾。这个改革可能一开始就遭遇麻烦。

机制问题最后是钱的问题

《21世纪》:新医改课题组组长顾昕算过账,取消药品加成的收入缺口会使公立医院减收2000多亿,药事服务费如果按照每个处方20元估算,一年总额也不会超过300亿,账目上仍然不平衡。如果考虑上技术服务费,以及财政投入增加,能否完全弥补收入缺口?

钟南山:这种估算操作性很差。医疗的东西很难量化其价值,究竟怎么才算合理定价还说不清楚。医院公益性增加,关键并非在于减少药品加成,这一加成取消以后,医院根本没法弥补这个缺口,只能靠提高技术服务费。

降低药价、提高诊费,究竟能不能减轻患者的负担?这中间不能划等号,这个问题的要害在于,医生的收入对药的依赖越少,现实的利益驱动越少,他就越可能去合理用药,能从医疗的需要和伦理上去用药。

现在药费通常占整个看病费用的40%-50%,因为医院靠这个生存,如果能提高手术等其他技术服务费,那么医院对药的依赖就会少很多,而医院经营中对药的依赖越少,就越利于推动医生合理用药。

廖新波:这要看政府的补偿力度。现在的问题是这些钱究竟谁来支付?是病人是政府还是医保?

如果单纯以价论价,医院的技术服务收费肯定是会增加的,这是多重因素决定的,包括人口的老龄化、新技术运用等等。但是医改要做什么?要使病人的负担越来越轻。这有两条曲线,一条是向上走的价格上涨的曲线,一条是向下走的病人支付费用的曲线,这中间的缺口就应该由财政来兜底。

《21世纪》:具体到这次公立医院的改革16个试点,比如深圳,是否已经有具体的操作思路?这些试点改革涉及资金究竟怎么来?

廖新波:深圳是单列城市,广东省卫生厅不会参与细则方案的制定,仅仅做一个指导。深圳试点细则,之后会公布明细。按照卫生部的思路,试点的工作和总结应该在2011年底完成,中间还会有一个中期评估。

这次公立医院16个试点改革,估计会主要依赖地方财政。现在的方案中都没有提到具体的财政投入,中央没有提出一个刚性的指标给地方,比如公立医院的改革投入应该占地方财政预算的百分之多少,这就使得地方随意性很大,所以中央也说了,这次医改试点给了很大的空间和弹性给地方,让地方自己去尝试。

《21世纪》:现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何?公立医院改革方案公布后,现行的补贴机制会否出现明显的调整?中央、省级、地市、区县财政应该如何来分摊补贴?

钟南山:政府对医疗卫生投入占GDP不到5%,国外一般是8%-12%,美国是15%。我们的投入还是不够。

廖新波:本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变,但是看了方案以后,我觉得情况不乐观。其实现行很多操作很不合理,比如广东省的医院搞对口扶贫,估算的扶贫的经费要2000多万,但是最后财政落实下来的只有20多万。政府不投入,使得医院只能往患者口袋里掏钱。

有人说医改改来改去就落在体制改革,比如各级财政该怎么协调?一个省要做到医疗卫生均等化,责任应该是省政府,这要省一级的资金调拨和转移支付来维持,不然怎么实现均等化。

《21世纪》:截至2010年2月底,28个省份完成30%公立基层医疗卫生机构实施基本药物制度的任务,整个进程慢于医改的要求,这一政策设计是否需要调整?

钟南山:基本药物制度对病人有利,不过医院并没有多少积极性去推进,必须要有一套补贴机制,促进医院有动力来推进。

廖新波:基本药物制度,有专家说已经走入绝路。其实这最终还是一个补偿的问题,补偿不清晰导致政策很难去推行,到最后还是一个钱的问题。现在一说政府补贴,很多专家都说不是钱的问题,说是机制问题,其实最后还是钱的问题,只是谁出钱的问题。

社区医疗应纳入考核指标

《21世纪》:这一轮公立医院改革的关键点和难点在哪里?

钟南山:改革方案中最致命的一个问题是没有将社区医疗纳入考虑,公立医院的改革最关键的一条,应该明晰公立医院对社区医院的责任。在考核公立医院改革试点成败时,其中最重要的一条指标,就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平。这个才是医改以及体现公立医院公益性的核心问题。

美国和英国都有完善社区医疗网络,这个网络过滤了60%-70%的病人,大医院看病难的问题自然迎刃而解。上海的社区医疗算是国内做得最好的,但是也有统计说,70%老百姓一有病还是首选大医院,在广州这个比例超过80%。

过去的30年,大医院受益于市场化的激励机制,技术和管理水平远远地超过社区医院,我在基层工作,对这点体会很深,我去一些社区医院看过,整个运作管理非常糟糕,比如我们治疗哮喘,连最普通的知识,离广州稍微远一点的社区医院医生都不知道。

现在到了公立医院做出回报的时候,新的方案中也提到了公立医院与城乡基层医疗机构的协作,但是提得不够,医改中,公立医院应该把提高其所挂钩的社区医院的水平作为首要任务,包括输出医疗技术和管理。公立医院要通过5、6年的努力,把周围的社区医院搞好,最后去公立大医院看病的人越来越少,这越来越少的病人中疑难病越来越多,这才是这个地区公立医院改革成功与否的试金石。

廖新波:公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现,一个是投入,一个是对医疗行为的干预,保障医务人员的收入,不然难以保障他们的积极性。

这里涉及医务人员的激励机制问题。基本工资和绩效工资的比例应该如何?绩效又是什么标准,怎么评估?稍微处理不好,又会走回趋利模式。现在公立医院医生薪酬中基本工资与绩效工资比例大致是3:7,那医生所有治疗行为,就都会与营利挂钩,如果不开处方、不做检查,医生的奖金从何而来?如果能把这个薪酬结构颠倒过来,比例调整为7:3,那医生可能更能从专业的角度,去认真研究一套治疗方案,采取比较合理的治疗方法。

改革难点在于筹资渠道和支付制度改革。

医院发展的资金从哪里来?现在我们是从病人身上来,政府投入很少,可以说是全世界卫生医疗政府投入最少的国家之一。

关于支付制度。现在我们是按项目计费,导致医院没有条件也要创造条件上项目,比如没有PCR的要设法上PCR,没有CT的要买CT,更多项目就来了,三甲医院要买,二甲医院也要买。形成一场医疗设备竞赛,这也导致医院两极分化越来越严重,越往下的医院,越惨淡经营,因为没有赚钱的机器。需要考虑的是,取消以药养医以后,政府如果不及时补偿,医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。

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